医改与药改的跨年猜想

 

随着新医改的深入推进，各项措施密集出台，各地都在探索不同方式和路径以化解民众看病难、看病贵的现实难题。在肯定新医改已取得的成就的同时，也需更全方位而缜密地思索现行方案中可能存在的疑点与疏漏，使其更加完善，回归全面降低民众诊疗费用、提高医疗服务水平和职业规范，方便百姓放心就医的核心命题。

1会否反向推动医疗费用全面上涨？

目前，医改的核心降费措施集中在取消医药加成、降低药占比上，而检验费、耗材费快速崛起和上升已成为患者费用支出的必备项，动辄数百、数千元。基药中同样不乏很多高价药品，包括数百元一支的贵族造影剂的身影。

继续大幅提高床位费、诊疗费、手术费、护理费和人工费，势必推动医疗费用全面上涨，远远高于以药补医时代，继续加重患者负担，增大医保缺口。养老事业同样令人担忧，如果床位费翻几翻，一个老人人均万余元的月支出都将打不住。

如果只抓药费这一分子，不抓医疗费用这一分母，各项费用加加减减，本质和核心的问题不面对，过度医疗和过度检验只会此消彼长愈演愈烈，换身马甲依旧逍遥。二次议价更加剧了医疗机构的逐利行为和贪腐现象，留下的是虚高药，淘汰的是平价药。医保支付标准降低，缺乏知情权和选择权的患者和家属对于医疗高消费仍只能无奈买单。

2分级诊疗核心基础在于医术放心还是价格因素？

报销比例和费用支出在医院分流方面会起到一定作用，但大医院人满为患除了人口基数大、医疗资源紧张的国情外，更有人们对健康的普遍重视、医疗和健康常识不够普及，以及对基层医院医疗水平和规范性不够放心的种种因素。

北京一些大医院的专家号已被炒至上千元，互联网医疗热更使号源价码倍增。如果单纯靠价格杠杆分流，而不是切实提高基层医疗机构的医疗经验和水平以及服务规范，仍会将城市居民倒逼回大医院，并要付出比以往更加高额的费用，大医院的急诊室也将人满为患。北京最好的社区医院傍晚连简单的小伤口包扎都无法处置。如果是更严重的情况，患者反而会因就近就医而失去抢救的最佳时机。

以患者的角度去体验和看待，通过资源有效配置，推动人才培育、管理与技术服务达标升级，基层医疗机构才能得到更多信任和选择。如果只注重硬件投入，如果不重视人才培养、技术培训和管理输出，不提供基层医院招引金凤凰的市场化待遇和机制，改善医疗基础状况，以行政手段强行限制报销比例，关闭三甲医院门诊，只会在事实上助推民众就医难上加难、更贵、更不放心，医疗事故和误诊率、死亡率也会大幅攀升。基层医院价格费用更将水涨船高。另应增加社区医院的用药种类，方便民众在药店购买各种常用药，不必单纯为了买药跑到医院排队折腾。

3自由执业还是管理输出、盘活资源、带动提升？

医联体是管理输出、盘活资源、带动提升的一种方式，以组织化管理有序而高效的提升方式并不应仅限于联合体内的医院，而应有效加以推广。医疗技术与经营管理经验的提升、医疗执业规范的有效推行才能真正扭转医疗资源有限、医疗服务无法乐观评价的尴尬局面。

仅仅效仿西方推行个体医疗，而忽略了在中国广大医师培养是国家和医院无偿投入这一前提，更忽略了组织化管理和提升才能有效改善今天的医疗基础，用传帮带和专业化培训的方式推动医疗技术的规范普及和全面提升，远比让名医和骨干医生们时时不得休息、频频英年早逝更有意义。医生工作强度已经很大，如果不注重休息，也会大大增加误诊率，对公立医院患者敷衍了事，增大过度医疗和医患矛盾几率。增加患者风险，也加大医院管理难度，对医生、患者、医疗机构均是不负责的行为。

自由执业并非不可行，但不应以公立医院医生兼职和走穴的方式进行。医生可以辞职下海自主创业，或在征得医院同意、做好本职工作的前提下兼职，否则在公立医院拿着工资，工作时间却不在现场，也是对国家资源投入的一种掏空和不职业的表现。国外的自由执业也是医生按出诊时间获取酬劳。由于医生需独立面对各种风险和费用支出，劳体累心，很多人重又纷纷选择回到大型医疗机构。

放弃组织化管理的有序运作和提升，只注重医生个体利益，撇弃较之更大的医疗机构整体利益和国家、人民的利益，只会一盘散沙，也会离为人民服务、让民众满意的主题越跑越偏。如何保障医生的身体健康和体力充沛，远比其他更重要，更负责。

4大型公立医院是靠国家养还是有效监管、自主经营？

一些国家全免费模式低端运行的公立医院在定位上与之划等号的应是我国的基层医院，而非大型医院。完全由国家财政承担医疗机构一切开支不现实，也会像很多国企一样失去活力、贪腐严重。与其将大医院药房卖给商业，医院股份卖给财团，都不如将自主经营的权利在有效监管和督导下交给医院自身。通过专业化运营，提升公立医院医疗水平和服务质量，在解决各项医院医疗经费的同时，合理控制民众医疗费用增长。

药房托管貌似医药分离，但实质依旧如常；公立医院如果纷纷许配给不专业的业外资本，天下没有免费的午餐，一旦资本参与医院运行，如果放开不管，原则上只会加剧患者负担。新医改造福了9亿农村群众，但另一方面也需听一听4亿城镇居民尤其是中心城市居民对医疗费用支出和就医质量满意度是否上升。

医疗机构是定位为中移动这样通过优质服务和降费上规模的双赢模式与市场良性互动的市场化赢家，还是像中石油、中石化、铁老大这样低效运营、费用惊人、以损伤用户利益获取高额垄断利益的国企代表，决定了我们未来的医疗质量和费用如何。医疗机构是对患者的生命和健康负责，以用户为中心，还是只对自身的效益负责，更决定了未来的医疗素质和医疗道德。

5健康教育为何长期缺位？

大医院里扎堆排队的有相当比例只是简单的小感冒、小外伤，民众如果掌握自我药疗和健康保健常识，即可避免花冤枉钱，免受折腾的罪。越来越多的小近视、小胖墩、先天儿童疾病和“三高”、抑郁症患者，癌症发病率逐年递增，同样是由于健康教育缺位、科学健康的生活方式尚未普及，环境保护日益严峻。

现代人群压力越来越大，生活节奏越来越快，空闲时间和运动时间越来越少，家庭结构越来越微型化，文明化教育、挫折教育以及人际相处和交流的人本教育缺失，心理关怀和引导匮乏，心理性疾病和社会暴力也在上升，医患矛盾有些也是源于此。一些民众缺乏医学常识和分辨能力，才成为医托的钓鱼对象。

健康教育投入一，日后产生的意义和效果可以是千、百、十，大大降低疾病发病率和严重程度，大大降低全民医疗费用支出，提升整个民族的健康素质，而这些正是医药企业所长。OTC产品的规范宣传、科学的健康常识普及应加大宣传力度，让民众掌握自身的健康主动权，减少疾病困扰，避免被伪科学、伪大师们洗脑蒙骗。

6药改会否对医药产业造成严重冲击和倒退？

以降低药费为主的新医改一时成了普药和基药的盛宴，低价药政策更是让一些并非稀缺的普药产品时来运转，定价和利润已大大超过新药。与此同时，新药投入越来越巨额，周期越来越漫长，营销和发展却越来越艰难，千军万马争挤过独木桥。

二次议价、药房托管更是直接把手伸向企业，利用垄断地位向企业吃拿卡要，一边享受国家补贴，一边大幅调高医疗费用，一边从企业身上盘剥利润，让药企活不下去，让民众高额买单，医疗机构享受双倍于医药加成时代的收益还和国家喊穷。

新医改是否应将新医、新药、新技术、新服务彻底排除在政府和民众的有机选择之外？对于民族新医药的发展是否需要扶持和引导？聚集了全国医疗顶尖人才的大医院是否应像俄罗斯的公立医院一样停留在缺医少药的上世纪六七十年代，而非在产品和技术上与时俱进？中国的制药企业是否需要通过加快创新，努力跟上世界的步伐，让中国百姓享受到更好的价格、更新的产品、更满意的疗效和服务？对于众多制药企业和员工，是否同样需要像呵护医疗机构和医护人员一样加以关怀和妥善安置？对于市场中现已存在的产品资源能否提供公平便捷的销售条件？不再让企业因各项审批和准入投入，花费大量时间成本和费用投入，流程和环节越多，企业负担越沉重，最终只能转化在产品价格上。

医药同源，药品也是医生治病救人的武器，让医生和医疗机构有尊严地行医的同时，也要让药企和医药行业有尊严、有质量地生存和发展。面对愈加纷繁的疾病谱，日益突变的病菌和病毒，我们才不会惊慌害怕。有日常的训练有素和鼓励新药创新的政策和环境，非典和埃博拉病毒们才能早日离我们远去。

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